Medische Vragenlijst | Cliniq By Fay

Je medische vragenlijst

Je gaat nu een medisch intakeformulier invullen dat door een arts wordt beoordeeld. Vul alles volledig en naar waarheid in.

We stellen je een aantal vragen over je doelen en medische voorgeschiedenis op basis waarvan onze artsen controleren of je in aanmerking komt voor ons programma.

Dit duurt minder dan 2 minuten.

Jouw contactgegevens

Vul je gegevens in zodat onze arts contact met je kan opnemen over je resultaten.

Jouw privacy

Wij slaan geen medische gegevens op in ons contactsysteem. Alleen je naam, e-mail en telefoonnummer worden bewaard, uitsluitend om contact met je op te nemen over je aanvraag en je te informeren over onze diensten. Je medische antwoorden worden apart en veilig verwerkt door onze artsen.

We sturen je nooit spam. Je kunt je op elk moment uitschrijven.
1

Over jou

Jouw BMI overzicht
Ondergewicht Gezond Overgewicht Obesitas
--
Haalbaar doelgewicht -- kg

Ons programma is op dit moment niet geschikt voor jou

Je bent momenteel niet geschikt voor behandeling bij Cliniq By Fay. Neem contact op met je huisarts om de mogelijkheden voor gewichtsbeheersing te bespreken die voor jou kunnen werken.

Waarschuwing: Onjuiste informatie geven tijdens een medisch consult kan je gezondheid in gevaar brengen.
2

Ben je zwanger of probeer je binnen de komende 3 maanden zwanger te worden?

Ons programma is op dit moment niet geschikt voor jou

Tijdens zwangerschap of als je zwanger probeert te worden, is deze behandeling niet geschikt. Neem contact op met je huisarts voor alternatieve mogelijkheden.

3

Geef je momenteel borstvoeding?

Ons programma is op dit moment niet geschikt voor jou

Tijdens borstvoeding is deze behandeling niet geschikt. Neem contact op met je huisarts voor alternatieve mogelijkheden.

4

Ga je akkoord met het volgende?

  • Ik ben de enige gebruiker van de medicatie die mij via deze dienst wordt voorgeschreven.
  • Ik ben ouder dan 18 jaar.
  • Ik verklaar dat ik alle vragen naar waarheid en volledig heb beantwoord.
  • Ik zal mijn huisarts op de hoogte stellen van eventuele behandelingen die via dit platform worden voorgeschreven.